Poucas situações são tão angustiantes quanto receber do plano de saúde uma negativa para um exame, uma cirurgia ou um tratamento que o médico indicou. A justificativa mais comum é que o procedimento não está no rol da ANS. Em setembro de 2025, o STF decidiu quando essa justificativa vale e quando não vale, e fixou cinco requisitos que mudaram a forma de discutir essas negativas. Este texto explica o que é o rol, o que o STF decidiu, quais são os prazos de atendimento e como contestar uma negativa com chance real de sucesso.
O que é o rol da ANS
O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista, editada pela ANS, de tudo o que os planos são obrigados a cobrir. Ele é atualizado periodicamente e traz, para muitos procedimentos, diretrizes de utilização, que são as condições clínicas em que a cobertura é devida. Durante anos se discutiu se o rol era taxativo, ou seja, uma lista fechada, ou exemplificativo, uma referência mínima.
Em 2022, o STJ decidiu que o rol era taxativo, com exceções. A reação veio rápido: a Lei 14.454, do mesmo ano, estabeleceu que o rol é uma referência básica e que tratamentos fora dele devem ser cobertos quando há comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos. As operadoras questionaram a lei no STF, e o julgamento saiu em 2025.
O que o STF decidiu
O STF manteve a lei, mas deu a ela uma interpretação restritiva. A cobertura fora do rol é possível, mas só quando cinco requisitos estão presentes ao mesmo tempo. E o juiz que concede a cobertura precisa fundamentar, um por um, por que cada requisito está cumprido, sob pena de nulidade da decisão. Antes de decidir, o juiz também deve consultar, sempre que possível, o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, o NatJus.
Antes e depois da ADI 7265
- Lei 14.454 previa cobertura fora do rol com critérios abertos
- Juízes decidiam com parâmetros variados
- Operadoras alegavam insegurança jurídica
- Cobertura fora do rol exige 5 requisitos cumulativos
- O juiz precisa fundamentar cada requisito
- Decisão sem isso pode ser anulada
Os cinco requisitos
Quando o plano deve cobrir fora do rol
- Prescrição do médico ou dentista que acompanha o paciente
- A ANS não ter negado expressamente nem estar analisando a inclusão (PAR)
- Não haver alternativa terapêutica adequada já prevista no rol
- Eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível
- Registro do tratamento ou medicamento na Anvisa
O primeiro é a prescrição por médico ou dentista assistente, ou seja, o profissional que de fato acompanha o paciente. O segundo é que a ANS não tenha negado expressamente a inclusão do procedimento nem esteja analisando uma proposta de atualização do rol sobre ele. O terceiro é a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição do paciente, o que exige que o relatório médico explique por que os tratamentos listados não servem. O quarto é a comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível. O quinto é o registro na Anvisa.
Na prática, o relatório médico passou a ser a peça central do caso. Um relatório que apenas prescreve o tratamento não basta. Ele precisa explicar o diagnóstico, a gravidade, por que as alternativas do rol foram tentadas ou são inadequadas, e citar os estudos que sustentam a indicação.
O que continua garantido
A decisão do STF trata do que está fora do rol. Tudo o que está no rol continua de cobertura obrigatória, e grande parte das negativas do dia a dia envolve procedimentos que estão na lista, mas que a operadora nega por outros motivos: carência, alegação de doença preexistente, limite de sessões, falta de rede credenciada ou interpretação restritiva das diretrizes. Nesses casos, a discussão é outra, e a jurisprudência do STJ é farta em favor do consumidor, inclusive com a Súmula 608, que aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde.
Urgência e emergência também têm regra própria. Após 24 horas de contrato, o plano é obrigado a cobrir o atendimento de urgência e emergência, e a Lei 9.656 limita a carência para esses casos a 24 horas. Negativas de atendimento em pronto-socorro por carência são, em regra, ilegais.
Fora do rol, com requisitos
- 1O plano pode ser obrigado a cobrir fora do rol
- 2Os 5 requisitos precisam estar presentes juntos
- 3O juiz deve fundamentar cada um deles
STF · 18/09/2025“É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.”
ADI 7265
Tribunal Pleno
Os prazos de atendimento
Os prazos que o plano tem que cumprir
| Atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica (clínica, pediatria, ginecologia, cirurgia geral) | 7 dias úteis |
| Consulta com outras especialidades | 14 dias úteis |
| Exames simples (laboratório) | 3 dias úteis |
| Exames complexos e terapias | 10 dias úteis |
| Cirurgias e internações eletivas | 21 dias úteis |
| Urgência e emergência | Imediato |
Além de cobrir, o plano precisa atender dentro dos prazos máximos fixados pela ANS. Se não há profissional ou serviço disponível na rede credenciada dentro do prazo, a operadora deve garantir o atendimento em outro prestador, inclusive fora da rede, e reembolsar integralmente. Descumprir os prazos é motivo de reclamação na ANS e de multa para a operadora.
Como contestar
Da negativa à liminar
- Dia 0Negativa por escrito
Exija a justificativa formal e o protocolo. A operadora tem 24 horas em urgência e 48 nos demais casos.
- 1 a 3 diasRelatório médico
Diagnóstico, urgência e por que não há alternativa no rol.
- ParaleloNIP na ANS
Reclamação formal, resposta em até 5 dias úteis em casos assistenciais.
- Se não resolverAção com liminar
Em urgência, decisão em horas ou poucos dias.
- DepoisMérito e danos
Confirmação da cobertura e eventual indenização.
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com a justificativa e a cláusula do contrato. A operadora é obrigada a fornecer em até 24 horas nos casos de urgência e 48 nos demais. Com a negativa em mãos, o relatório médico detalhado e os estudos científicos, há dois caminhos paralelos. A Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, é a reclamação formal na ANS, que obriga a operadora a responder em 5 dias úteis e resolve muitos casos simples. A ação judicial com pedido de liminar é o caminho para os casos urgentes ou em que a NIP não resolve. Em situações de risco, a liminar costuma sair em horas ou poucos dias.
Quando a negativa é abusiva e causa agravamento ou sofrimento, cabe indenização por danos morais, e o STJ reconhece o dano presumido em negativas indevidas de atendimento urgente.
Peça ao médico um relatório que explique por que as alternativas do rol não servem para o seu caso e que cite os estudos que sustentam o tratamento. Depois do STF, esse é o documento que decide.
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Perguntas frequentes
O plano pode negar tudo o que não está no rol?
O plano é obrigado a dar a negativa por escrito?
Estou em carência. O plano pode negar uma emergência?
Quanto tempo a Justiça leva para decidir um caso urgente?
Conteúdo meramente informativo, sem promessa de resultado e sem consulta jurídica. Cada caso depende de análise individual dos documentos e das circunstâncias. Os julgados citados ilustram o entendimento dos tribunais na data da publicação e podem ser revistos.
